{jcomments on}Радикулярные кисты челюстей наиболее часто возникают при развитии хронического воспалительного процесса вокруг корня зуба, встречаются в 95 % случаев. Их встречаемость у мужчин и женщин приблизительно одинакова, они чаще обнаруживаются в возрасте от 20 до 45 лет. Радикулярные кисты на верхней челюсти встречаются несколько чаще, чем на нижней, в 56 и 44 % соответственно. Наиболее часто из-за анатомо-топографических особенностей челюстей кисты растут в сторону преддверия рта.
Рис. Радикулярная киста
Радикулярные кисты образуются в основном от зубов, поражённых хроническим гранулематозным периодонтитом. Механизм их образования следующий. Повторные обострения воспалительного процесса с нарушением микроциркуляции в области локализации гранулёмы приводят к скоплению вокруг гранулёмы фибробластов, продуцирующих коллаген с формированием фиброзной оболочки. В период ремиссии внутри фиброзной капсулы гранулёмы происходит развитие эпителиальных клеток и замещение участков грануляционной ткани на эпителиальную. Участки эпителия, соединяясь между собой, образуют внутреннюю эпителиальную оболочку гранулёмы, как бы второй слой, который, вырабатывая секрет и этим обусловливая её рост, со временем образует кистогранулёму, а затем и околокорневую кисту. Дальнейший рост кисты происходит медленно, за счёт увеличения объёма кистозного содержимого, что вызывает давление на окружающую кость и приводит к атрофии последней. В челюсти может образоваться костный дефект, и киста продолжает свой рост под надкостницей (субпериостальная киста). Киста растет за счёт более высокого, чем в кости, давления кистозной жидкости.
Патоморфологическая картина
Оболочка кисты представлена соединительной тканью, которая непосредственно прилежит к окружающей кости, а изнутри выстлана эпителием. Эпителиальная выстилка построена наиболее часто по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его ороговения. В редких случаях кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным эпителием. В оболочке радикулярной кисты всегда можно выявить воспалительные изменения, которые выражены в той или иной степени. Воспалительные явления приводят к эрозии эпителия с последующим некрозом части или всей оболочки. При морфологическом изучении оболочки кисты иногда удаётся обнаружить эпителиальную выстилку лишь на отдельных участках.
К характерным особенностям строения радикулярных кист следует отнести наличие в их содержимом и стенках холестерина. Его появление связывают с распадом клеточных структур, богатых липидами. При повторных обострениях (нагноении) кист в окружающей кистозную оболочку кости наблюдаются воспалительные изменения.
Радикулярные кисты челюстей небольшого размера чаще всего обнаруживаются случайно при рентгенологическом обследовании челюстей совсем по другому поводу, потому что клинически, вне инфицирования и нагноения, они себя не проявляют. Когда кисты достигают значительных размеров (более 3 см в диаметре), жалобы сводятся к наличию выбухания в области наружной стенки челюсти. Сдавление сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти может вызвать симптом Венсана (парестезию нижней губы), наблюдается деформация зубного ряда в области кисты. При нагноении кист ухудшается общее состояние, появляются симптомы интоксикации и другие признаки воспалительного процесса, могут возникать явления периостита, остеомиелита, регионарного лимфаденита, гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях, гайморита, появляются свищи. Поэтому нередко кисты выявляют при нагноении.
Рис. Радикулярная киста челюсти
Радикулярные кисты челюстей редко вызывают деформацию лица, во многом это зависит от их локализации. Чаще деформация лица возникает, когда киста растёт в сторону грушевидного отверстия. В этих случаях образуется выпячивание в нижнем носовом ходу, валик Гербера, выявляемое при риноскопии, и припухлость верхней губы. Появляется чувство тяжести в области соответствующей верхнечелюстной кости, заложенность носа, снижение обоняния или затруднение носового дыхания на стороне поражения. Последний симптом проявляется только при прорастании кисты в полость носа. Киста может расти со стороны твёрдого нёба. Тогда выпячивание можно обнаружить со стороны дна правого или левого носового прохода.
В области верхнего бокового резца, корень которого отделён от слизистой оболочки нёба тонкой пластинкой, киста развивается в направлении нёба. На верхней челюсти в области премоляров и моляров киста может расти также в направлении верхнечелюстной пазухи. Врастая в пазуху, она деформирует её. Костная прослойка, отделяющая кисту от верхнечелюстной пазухи, постепенно исчезает. Расположенная в границах верхнечелюстной пазухи киста имеет различное соотношение с её дном. Сохранение неизменён- ного костного дна отмечается при кисте, прилегающей к верхнечелюстной пазухе. Для кисты, оттесняющей дно верхнечелюстной пазухи, характерно истончение костной стенки и куполообразное смещение в её сторону. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием между ними костной перегородки, при этом на рентгенограмме определяется куполообразная мягкотканная тень на фоне верхнечелюстной пазухи. Пазуха уменьшается в размере, превращаясь в щелевидное пространство. При локализации кисты в области нижних отделов верхнечелюстной пазухи образуется деформация, выбухание альвеолярного отростка верхней челюсти, при дальнейшем росте кисты - выбухание в области клыковой ямки. При осмотре полости рта определяется сглаженность переходной складки и выбухание округлой формы на альвеолярном отростке. Пальпация деформации безболезненная, границы выбухания чёткие. При развитии кисты от зуба, корень которого обращен в сторону нёба (боковой резец, второй премоляр, первый моляр), наблюдается истончение, а иногда и рассасывание нёбной пластинки верхней челюсти. На нёбе пальпируется ограниченное сферическое выбухание, легко продавливаемое при пальпации.
Увеличение околокорневой кисты происходит медленно, в течение нескольких лет. Разрастаясь, киста достигает 3-5 см в диаметре. По мере роста кисты происходит резорбция и перестройка окружающей её костной ткани. Альвеолярный отросток или тело челюсти обычно увеличиваются в объёме. Истончённая кость при надавливании пружинит, иногда появляется крепитация, симптом «пергаментного» хруста (симптом Дюпюитрена), этот же симптом возможен при распространении кисты в верхнечелюстную пазуху и полость носа.
При локализации кист в области угла и ветви нижней челюсти деформация последней отмечается лишь при очень больших размерах. Киста, достигающая больших размеров, истончает тело нижней челюсти и может привести к патологическому перелому. Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности, так как с другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой кости. Сосудисто-нервный пучок на нижней челюсти, оттесняемый кистой по мере её роста, в патологический процесс не вовлекается. По мере роста передняя костная стенка кисты полностью разрушается. В этом случае при пальпации обнаруживают флюктуацию. Давление кисты на корни зубов вызывает изменение направления оси зуба, корни веерообразно расходятся, а коронки наклоняются друг к другу. Другие зубы, находящиеся в зоне кисты, имеют пониженную электровозбудимость.
Слизистая оболочка в области перфорированного участка кости в цвете не изменена. Причинный зуб обычно с кариозной полостью и некротизированной пульпой. Во время лечения зуба пульпэкстрактор может проникнуть за пределы верхушки корня, через корневой канал начнет выделяться прозрачная, соломенно- жёлтого цвета жидкость, опалесцирующая кристаллами холестерина. При удалении зуба эта жидкость выделяется через лунку. Зондируя (пуговчатым зондом) лунку, врач проникает в полость кисты.
Большое значение в диагностике кист придают рентгенографии, с помощью которой определяют размер, локализацию кисты, её взаимоотношение с полостью носа, верхнечелюстной пазухой, нижнечелюстным каналом и зубами. При радикулярной кисте определяется очаг деструкции костной ткани с ровными, чёткими краями округлой или овальной формы. В полости её находится корень зуба, служащего источником инфекции. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистой может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания компактной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, то такие зубы только проецируются на область кисты. Рассасывание корней, как правило, не отмечается.
Рис. Рентгенограммы пациентов с кистой нижней челюсти
Рис. Рентгенограмма пациента с кистой правой верхней челюсти
На рентгенограмме околоносовых пазух можно увидеть куполообразное выпячивание, которое проецируется на область верхнечелюстной пазухи, имеется смещение костного дна пазухи. Для уточнения диагноза проводится контрастная рентгенография или выполняется КТ верхнечелюстной кости.
Дифференциальная диагностика
Проводится с другими видами кист челюстей и с кистозными формами опухолей челюстных костей. Фолликулярные кисты значительно чаще выявляют у детей и в молодом возрасте. Они не связаны с гангренозными зубами. На рентгенограмме полость кисты содержит коронку ретенированного сформированного или несформированного постоянного зуба. В зубной дуге отсутствует постоянный, зуб или его место занято молочным зубом. При удалении кистозной оболочки обнаруживается, что она прикрепляется строго по шейке непрорезавшегося и атипично расположенного зуба.
Носонёбные (резцового канала) кисты расположены строго по средней линии (в любом отделе резцового канала), носогубные - в области носогубной борозды под основанием крыла носа, глобуломаксиллярные - между прорезавшимся боковым резцом и клыком верхней челюсти.
Для амелобластомы характерна локализация в области угла и тела нижней челюсти, отсутствие связи с периодонтитным зубом. На рентгенограмме выявляется как в виде поликистомы, так и в виде однокамерного кистозного образования. В полости амелобластомы может находиться непрорезавшийся зуб мудрости. При пункции кисты чаще можно получить белесоватую, мутноватую и тягучую жидкость, но изредка содержимое её может напоминать кистозную жидкость с наличием кристаллов холестерина. Окончательный диагноз устанавливают на основании патогистологического исследования.
Остеобластокластома может иметь сходство с кистой, но в отличие от неё имеет бугристую поверхность. На рентгенограмме опухоль чаще имеет ячеистое строение (в виде «мыльной пены» или «сот»). Границы образования менее чёткие, чем у кисты. Корни зубов, находящихся в зоне опухоли, чаще подвергаются резорбции. В некоторых случаях остеобластокластома бывает представлена в виде однокамерного кистозного образования с чёткими границами. При пункции может быть получено небольшое количество кровянисто-бурой жидкости, не содержащей холестерин. Макроскопически опухоль бурого цвета, обильно кровоточит.
Используемые материалы: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
