Целевой пункт — большое нёбное отверстие. Месторасположение целевого пункта можно определить различными методами.
 1. При наличии верхних моляров, чтобы обнаружить проекцию большого небного отверстия на слизистой оболочкетвердого нёба нужно: а) провести две взаимопересекающиеся линии. Одна из них — трансверзальная, проведена через середину третьего или второго моляра (если третий моляр не прорезался), вторая - сагиттальная, проходящая через клыкпараллельно к средней нёбной линии; б) на расстоянии 5-7 мм от середины альвеолы третьего верхнего моляра к срединному шву нёба находится большое нёбное отверстие.

Расположение большого нёбного отверстия (по Зихеру): А — при отсутствии третьего верхнего моляра; Б — при полном зубном ряде. 1 — резцовое отверстие; 2 — большое нёбное отверстие; 3 — малое нёбное отверстие

2. При отсутствии 1-2 моляров указанное отверстие расположено медиально от середины ямки крайнего на данное время верхнего моляра.
3. При полном отсутствии моляров ориентиром служит граница между твердым (бледно-розового цвета) и мягким
нёбом (темно-красного цвета). Большое нёбное отверстие находится на расстоянии 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба.
4. Важный ориентир места укола — довольно хорошо заметное втягивание слизистой оболочки, расположенное на 10 мм кпереди от большого нёбного отверстия (при полном зубном ряде оно находится медиально от середины ямки второго верхнего моляра). Указанное втягивание бледного цвета и четко выделяется на фоне розового цвета слизистой оболочки твердого нёба (особенно у пациентов молодого возраста — до 35 лет). Если слизистую оболочку в месте укола смазать 3% спиртовым раствором йода, втягивание приобретает темно-коричневый цвет.
Инъекционный инструментарий: караульный шприц (или одноразовый пластмассовый шприц на 1-2 мл), игла длиной 10 мм диаметром 0,3 мм.

Техника проведения палатинальной анестезии:

1. Пациент сидит в стоматологическом кресле с запрокинутой назад головой (которая удерживается подголовником) и широко открытым ртом.
2. Одним из указанных выше способов находят большое небное отверстие.
 3. Отступив 10 мм кпереди от отверстия (медиально от середины альвеолы второго верхнего моляра), делают укол, срезом игла повернута к кости (отступить на 10 мм мы вынуждены, потому что сделать укол вертикально не позволяет нижняя челюсть). Таким образом, при наличии всех верхних моляров, мы делаем укол медиально от середины альвеолы верхнего второго моляра, при отсутствии зуба мудрости — медиально от альвеолы первого верхнего моляра. При отсутствии верхних моляров делаем укол на 15 мм кпереди от заднего края твердого нёба, поскольку большое небное отверстие находится на 5 мм кпереди от заднего края твердого нёба.

Месторасположение большого нёбного отверстия при наличии всех моляров: А — трансверзальная линия проведена через середину коронки третьего верхнего моляра; Б — сагитальная линия проведена через середину коронки клыка. 1 — резцовое отверстие; 2 —большое нёбное отверстие, которое находится на 3/4 расстояния от срединного шва нёба, на 1/4 от середины ямки верхнего моляра или на 5-7 мм медиальнее от середины лунки третьего верхнего моляра. Расстояние зависит от величины верхней челюсти (малая, среднего размера, большая верхняя челюсть — соответственно); 3 — втягивание слизистой оболочки (находится на 10 мм впереди от большого нёбного отверстия)

 4. Шприц направляют косо, иглу продвигают спереди назад и снизу вверх к кости на глубину 4 мм, вводят 0,3мл анестетика; через 2-5 мин наступает анестезия. Анестетик вводят только тогда, когда игла непосредственно коснулась кости, в мягкие ткани обезболивающий раствор вводить не рекомендуется. Анестетик вводят под давлением, но меньшим, чем при резцовой анестезии.

Нёбная анестезия. Игла направлена под углом к большому нёбному отверстию, таким образом исключается возможность проникновения иглы в крылонёбный канал

5. Зона обезболивания — слизистая оболочка твердого нёба, альвеолярного отростка с нёбной стороны, от третьего верхнего моляра к середине коронки клыка.
Иногда зона обезболивания увеличивается к середине бокового резца или уменьшается к уровню второго премоляра.
6. Средняя продолжительность анестезии — 45-60 мин.
7. Применение — удаление зубов, амбулаторные операции.
8. Осложнения и их предупреждение:
1) Повреждение сосудов и кровотечение с места укола.
Кровотечение останавливают путем прижатия марлевого тампона или инфильтрационной анестезии в участке кровотечения (что тоже сжимает кровоточащий сосуд).
2) Парез мягкого нёба — возникает, когда анестезия проведена неправильно: а) при введении обезболивающего раствора позади большого нёбного отверстия выключаются нервные окончания, иннервирующие мягкое нёбо; б) при введении большого количества (более 0,5 мл анестетика), особенно когда игла не достигла кости и анестетик введен в мягкие ткани. Вследствие пареза мягкого нёба могут наступить кашель и тошнота, которая иногда может закончиться рвотой.Чтобы ликвидировать эти неприятные осложнения и предупредить рвоту, пациенту рекомендуют сделать несколько глубоких вдохов и выпить немного воды. Парез мягкого нёба проходит по истечении действия анестетика.
Для предупреждения пареза мягкого нёба необходимо:
  а) укол делать до кости, вводить не более чем 0,5 мл анестетика, б) желательно делать укол спереди большого нёбного отверстия, тогда анестетик не сможет диффундировать к мягкому нёбу. При попадании анестетика с адреналином в кровеносное русло могут возникать зоны ишемии на лице. Предупреждение: не вводить анестетик в большой нёбный канал - при палатинальной анестезии в этом нет необходимости, а попадание анестетика в большой сосуд нёбного канала может вызывать токсическую реакцию или образование зоны ишемии.Поэтому если игла при проведении палатинальной анестезии случайно "провалилась" в канал, нужно проводить аспирационную пробу. В нашей практике подобные осложнения (попадание анестетика в сосуд, образование зоны ишемии) при палатинальной анестезии не отмечались.

Используемые материалы: Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.; 2-е издание, перераб. и доп. -Москва: - издательство 'Книга плюс", 2004.