Целевой пункт при туберальной анестезии— бугор верхней челюсти, на котором находятся задние верхнеальвеолярные отверстия, откуда выходят одноименные нервы и иннервируют заднюю часть альвеолярного отростка.
Месторасположения целевого пункта — это расстояние от дистальной щечной стенки верхнего зуба мудрости к задним верхнеальвеолярным отверстиям, которое составляет 20-25мм (см. рис. 79, 81).
Рис. 79. Положение иглы при внутриротовой туберальной анестезии: 1 — подглазничное отверстие; 2 — скуло-альвеолярный гребень; 3 — бугор верхней челюсти (С.Н.Вайсблат, 1962)
Инъекционный инструментарий: карпульный шприц с иглой длиной 35-41,5мм или одноразовый пластмассовый шприц на 2—5 мм с иглой длиной 35—50 мм.
1. Рот больного полуоткрыт, круговая мышца рта расслаблена, щеку отводят в сторону ротовым зеркалом или шпателем (рис. 80).
Рис. 80. Внутриротовая туберальная анестезия (Н. Evers,G. Haegerstam, 1990)
2. Иглой (срез иглы направлен к кости)делают укол до кости на уровне второго моляра (ближе к третьему), отступив вниз от переходной складки 3-5 мм.
3. Иглу держат под углом 45° к альвеолярному отростку.
4. Отводят шприц наружу, иглу продвигают вверх, назад и ксредине, чтобы кончик иглы все время касался кости; встречая препятствия во время движения иглы, обходят их, впереди иглы выпускают струю анестетика.
5. Игла входит на глубину 20-25 мм, проводят аспирапионную пробу (поршень шприца тянут на себя).
6. При отсутствии крови в шприце медленно вводят 1,5—2 мл современного стандартного анестетика (при использовании 1% новокаина 2-4 мл). Пациента просят прижать двумя пальцами мягкие ткани к кости в области бугра верхней челюсти для предупреждения гематомы. Ждут 5-10 мин до полного обезболивания.
7. Зона обезболивания: задний отдел альвеолярного отростка, моляры и слизистая оболочка щечной стороны альвеолярного отростка ко второму премоляру. В некоторых случаях обезболивание распространяется к средине коронки второго премоляра или достигает
только середины коронки первого моляра, что объясняется особенностью иннервации данного участка (рис. 81, 83).
Рис. 81. Место укола, направление и глубина продвижения иглы (20 мм) при внутриротовой туберальной анестезии: 1 — место укола; 2— зона обезболивания при туберальной анестезии. При туберальной анестезии обезболиваются моляры. На рис. 81-83 изображена максимальная зона обезболивания, охватывающая и второй премоляр
Рис. 83. Зона обезболивания при туберальной анестезии
8. Средняя продолжительность анестезии: а) при обезболивании слабым анестетиком 30-45 мин; б) при применении сильного анестетика — 90-150 мин.
9. Применение: при вмешательствах на 2-3 молярах в одно посещение, при амбулаторных операциях.
10. Осложнения и их предупреждение.
1) Ранение кровеносных сосудов и образование гематомы.
Вблизи бугра верхней челюсти расположено венозное сплетение, которое может быть ранено иглой, особенно, когда иглу продвигают дальше чем на 25 мм — тогда могут быть повреждены большие сосуды и возникнет большая гематома. Чтобы предупредить это осложнение, нужно не терять контакта с костью и не углублять иглу больше чем на 25 мм, а также выпускать обезболивающий раствор впереди иглы по направлению к целевому пункту. Для предупреждения указанного осложнения нами предложена следующая методика:
при проведении анестезии иглу продвигают не более чем на 20 мм (рис. 81). Кроме того, применяют метод пальцевого перераспределения обезболивающего раствора, который состоит в проведении иглы на 10 мм в направлении целевого пункта с последующим введением анестетика (рис. 82).
Рис. 82. Обезболивание верхних задних альвеолярных нервов путем перераспределения местного анестетика с помощью пальцевого массажа (Р.А. Гумецкий с соавт., 2000)
После вывода иглы указательным пальцем массируют инфильтрат, образовавшийся вследствие введения раствора анестетика, направляя его вверх за верхнечелюстной бугор. Эту манипуляцию проводят при стиснутых зубах пациента. Для проведения указанного обезболивания применяют сильнодействующие обезболивающие средства, имеющие высокую диффузную способность. Этот вид обезболивания противопоказан, при воспалительном процессе в месте введения анестетика (Р.А. Гумецкий с соавт., 2000). Осложнений (образование гематом) при применении модифицированных методик туберальной анестезии не возникает.
2) Попадание обезболивающего раствора в кровеносное русло. Опасным является введение обезболивающего раствора в кровеносное русло, поскольку при этом его токсичность резко увеличивается: (анестетика (новокаина) в 10раз, вазоконстриктора (адреналина) в 40раз), при этом могут возникнуть обморок, коллапс, шок (С.Н. Вайсблат, 1962). Для предупреждения этого осложнения перед введением анестетика нужно потянуть поршень шприца на себя и убедиться в отсутствии крови в шприце (аспирационная проба). При попадании крови нужно изменить положение иглы и только после этого ввести анестетик.
Анестетик вводить медленно, потому, что когда медленно вводится анестетик, то, следя за реакцией больного (появление холодного пота, резкое побледнение кожи лица, нитеподобный пульс и др.), можно вовремя приостановить его введение.
3) Попадание инфекции при проведении анестезии возникает при нарушении правил асептики и антисептики. Бывает, что игла может случайно коснуться шейки зуба (моляра), на нее попадает зубной налет, который содержит очень патогенную микрофлору. Если врач не заметит этого и проведет туберальную анестезию, как правило, возникнет флегмона.
4) Нередко внутриротовая туберальная анестезия не дает полного обезболивающего эффекта. Это объясняется тем, что иногда кончик иглы не касается целевого пункта (бугра верхней челюсти) и анестетик вводится на определенном расстоянии от кости, не доходя к ветвям верхних задних альвеолярных нервов. По нашим наблюдениям, это бывает в 5-10% случаев.
Заключение. В связи со сложностью техники выполнения и возможными осложнениями туберальная анестезия используется довольно редко.
Используемые материалы: Местное обезболивание в амбулаторной стоматологии. Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П.; 2-е издание, перераб. и доп. —Москва: - издательство 'Книга плюс", 2004.
