Переломы костей носа обусловлены выступающим положением носа и хрупкостью его скелета, что несомненно являются предпосылками для его повреждения.
Наружный нос представлен двумя тонкими носовыми костями, которые соединены друг с другом по средней линии и образуют спинку носа. Вверху носовые кости соединены с носовым отростком лобной кости. Латерально, соединяясь с лобными отростками верхней челюсти, образуют его боковые скаты. Хрящевая часть наружного носа образована парными латеральными (треугольными) большими и малыми крыльными хрящами. Перегородка носа образована перпендикулярной пластинкой решётчатой кости, сошником и носовым гребешком верхней челюсти, а также четырехугольным хрящом и дубликатурой кожи (подвижная часть перегородки). Верхняя стенка полости носа, кроме костей носа, образована тонкой решётчатой пластинкой решётчатой кости, которая при переломе костей носа может повреждаться. Это опасно возможностью развития ликвореи и вовлечением в воспалительный процесс оболочек мозга, профузным носовым кровотечением из решётчатой артерии.
Переломы костей носа подразделяются на самостоятельные или сочетающиеся с переломами верхней челюсти и другими костями лицевого скелета. Они могут являться следствием производственной, бытовой, транспортной и спортивной травм.
Классификация переломов костей носа (Ю.Н. Волков):
- переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации наружного носа (открытые и закрытые);
- переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией наружного носа (открытые и закрытые);
- повреждения носовой перегородки.
Чаще повреждаются носовые кости, реже - лобные отростки верхней челюсти. Возможно повреждение носовых раковин и сошника, стенок орбиты, основания черепа в передней черепной ямке.
При ударе, наносимом на спинку носа спереди назад, возможен продольный перелом носовых костей. Нос приобретает седловидную форму вследствие западения его спинки в костном (возможно, и в хрящевом) отделе. Возникает выраженная деформация носовой перегородки, возможен перелом её с образованием гематомы.
При ударе сбоку на стороне удара возможно разъединение между носовой костью и лобным отростком верхней челюсти, а также перелом лобного отростка на противоположной стороне. При этом носовые кости теряют связь с носовым отростком лобной кости, может быть перелом носовой перегородки. Возможно западение бокового ската носа со стороны удара и смещение (выпячивание) противоположного ската. При переломе костей носа отломки могут смещаться кнаружи, внутрь и кзади.
Больные жалуются на боль в области носа, нарушение носового дыхания и обоняния, носовое кровотечение, эстетический недостаток, иногда головокружение и тошноту (при сотрясении головного мозга). Одним из главных признаков является носовое кровотечение.
Схема вариантов перелома костей носа: 1 - норма; 2 - односторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломка внутрь; 3 - двусторонний перелом бокового отдела носа со смещением отломков; 4 - множественный перелом перегородки носа с деформацией спинки; 5 - искривление перегородки носа; 6 - перелом перегородки носа
При осмотре определяется выраженный отёк тканей носа, который распространяется на нижние веки, иногда кровоизлияние возможно в область конъюнктивы, в подкожную клетчатку наружного носа, а также и в ткани нижнего и верхнего века. При открытых переломах нарушается целостность кожных покровов носа. При разрыве слизистой оболочки носа и усиленном сморкании больного может возникнуть подкожная эмфизема век, лица и даже шеи. Пальпация даёт возможность установить подвижность костных отломков, острых краев сместившихся фрагментов костей носа, наличие неровностей, крепитацию.
При разрыве слизистой оболочки носа иногда пальпаторно определяется подкожная эмфизема в виде крепитации. Выраженный отёк мягких тканей затрудняет пальпаторное исследование костей носа. Необходимо провести пальпацию передней стенки верхнечелюстных пазух, края грушевидного отверстия, нижний край орбит.
При передней риноскопии возможно определить место кровотечения, повреждение раковин носа, возможную причину затруднённого носового дыхания, состояние слизистой оболочки носа и деформацию перегородки.
Наличие перелома, его характер и локализация, смещение костных фрагментов подтверждается с помощью рентгенографии костей носа, сделанной в двух проекциях: прямой и боковой.
Оптимальный срок репозиции костей носа составляет первые 5 ч после травмы или 5 сут спустя после неё - когда исчезнет отёк мягких тканей, затрудняющий определение правильности их стояния после репозиции. Вправление отломков следует проводить в лежачем положении больного.
Репозицию отломков проводят с помощью давления большого пальца на выступающий участок кости в направлении, противоположном смещению отломка.
При западении спинки носа или смещении его боковых отделов внутрь репозицию проводят с помощью специального металлического элеватора или зажима Кохера с надетой на его бранши резиновой трубкой. Инструмент вводят в общий носовой ход и его концом приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, при этом контролируют пальцами правильность их сопоставления.
Если имеется боковое смещение и западение, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии.
После репозиции отломков в нижний носовой ход вводят хлорвиниловую трубку, обёрнутую слоем йодоформной марли для обеспечения вентиляции носоглотки. Общий носовой ход тампонируют на 7-8 дней турундами, пропитанными йодоформной смесью. Снаружи, в области боковых скатов носа укладывают тугие марлевые валики и фиксируют их полосками липкого пластыря.
По показаниям применяют специальные пеллоты для фиксации отломков в правильном положении.
Кровотечение является наиболее частым осложнением при переломе носовых костей. Нередко его удаётся остановить передней тампонадой носа. Её проводят в положении больного сидя. Тампон длиной 40-50 см врач удерживает пинцетом, отступя на 4-5 см от его края. В последующем этот участок будет выходить из ноздри больного. Тампон укладывают петлями, прижимая одну к другой, от дна носа. Его удаляют через 48 ч.
Если передняя тампонада окажется неэффективной, следует выполнить заднюю тампонаду. Сначала изготавливают тампон в виде подушечки размером, равным двум ногтевым фалангам больших пальцев кисти больного. Прочными нитями перетягивают его. Две нити должны быть фиксированы с одной стороны, а одна - с другой стороны тампона. Длина нитей составляет не менее 20 см каждая. По нижнему носовому ходу половины носа проводят тонкий резиновый катетер до тех пор, пока он не покажется за мягким нёбом. Пинцетом катетер через рот выводят наружу и к его концу привязывают две нити от тампона. Затем через нос вытягивают катетер вместе с нитями наружу. Потягивая за эти нити, тампон правой рукой заводят в носовую часть глотки, указательным пальцем прижимают его к хоанам. Две нити, выступающие из носа, завязывают на марлевом валике. Перед этим можно дополнительно выполнить переднюю тампонаду. Третью нить выводят изо рта и фиксируют полоской липкого пластыря к щеке.
Удерживать тампон в носовой части глотки можно не более 48 ч во избежание развития среднего отита. Для удаления тампона срезают нити перед входом в нос и вытягивают его из носовой части глотки с помощью третьей нити, которая была выведена изо рта наружу.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
