Одонтогенный верхнечелюстной синусит

Верхнечелюстной синусит - это воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса. В клинической практике часто используют также термин "гайморит".
Одонтогенным синусит называется по причине фактора, вызвавшего его развитие. В случае возникновения воспаления в верхнечелюстном синусе в результате перфорации его дна во время удаления зуба синусит следует называть одонтогенным перфоративным.

Этиология

Воспаление слизистой оболочки верхнечелюстного синуса вызывается микрофлорой, участвующей в развитии острого или обострившегося хронического периодонтита, а также при попадании инфекции из полости рта через перфорационное отверстие дна верхнечелюстного синуса. В экссудате из верхнечелюстного синуса выявляется в основном анаэробная микрофлора.


Патогенез верхнечелюстного синусита


Возможность инфицирования верхнечелюстного синуса из одонтогенного источника обусловлена анатомотопографическими взаимоотношениями его дна и зубов верхней челюсти, прежде всего моляров и премоляров. При пневматическом типе строения верхнечелюстного синуса его слизистая оболочка прилежит непосредственно к верхушкам зубов или отдалена от них тонкой прослойкой костной ткани. При развитии воспаления в периапикальных тканях существует возможность распространения воспалительного процесса на слизистую оболочку синуса. Кроме того, при одонтогенном воспалении может происходить разрушение костной перегородки даже при склеротическом типе строения верхнечелюстного синуса. Наряду с этим в связи с общностью микроциркуляторного русла одонтогенная инфекция может распространяться на слизистую оболочку синуса гематогенным путём.
Пневматический тип строения верхнечелюстного синуса и воспалительная деструкция кости в области одонтогенного очага могут являться объективной предпосылкой перфорации дна верхнечелюстного синуса во время удаления зуба, что создаёт условия для его постоянного инфицирования из полости рта.

Перфорацией принято считать сообщение, если после удаления зуба прошло не более 21 дня. При больших сроках происходит эпителизация лунки и образование стойкого свищевого хода. Данное разделение носит условный характер и может учитываться при выборе метода лечения.
Развитие верхнечелюстного синусита часто обусловлено субъективными факторами. При эндодонтическом лечении премоляров и моляров верхней челюсти врач может протолкнуть в синус гангренозный распад пульпы, пломбировочный материал, гуттаперчевый штифт, отломок инструмента и т.п. (рис. 9-1-9-3). При травматичном удалении зуба и неосторожном кюретаже лунки может произойти перфорация верхнечелюстного синуса и проталкивание в его полость корня (рис. 9-4).
Развитие острой или хронической, локальной или диффузной формы поражения слизистой оболочки зависит от интенсивности и длительности инфицирования верхнечелюстного синуса. Достаточно часто перфорация синуса происходит на фоне уже имевшегося одонтогенного верхнечелюстного синусита.
Верхнечелюстной синус в норме выстлан многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Реснички мерцательных клеток совершают до 1400 движений в минуту строго по направлению к естественному соустью в области среднего носового хода. При воспалении слизистой оболочки синуса происходит замедление, остановка и в конечном плане гибель ресничек мерцательного эпителия. Нарушается аэрация и отток жидкости из синуса, что способствует развитию анаэробной микрофлоры и усугубляет воспалительные явления. Кроме того, большое значение в патогенезе одонтогенного верхнечелюстного синусита имеет состояние защитных реакций организма.

Пациент с левосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом

Рис. 9-1. Прямая рентгенограмма черепа в подбородочно-носовой проекции (а), внутриротовая рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти слева (б) и удалённый 25-й зуб (в) пациента с левосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом, который возник в результате выведения гуттаперчевого штифта через перфорацию корня в просвет синуса

Пациент с правосторонним хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом

Рис. 9-2. Резиновый дренаж, обнаруженный в верхнечелюстном синусе во время операции радикальной гайморотомии у пациента с правосторонним хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом

Одонтогенный перфоративный верхнечелюстной синусит

Рис. 9-3. На ортопантомограмме пациента с левосторонним хроническим одонтогенным перфоративным верхнечелюстным синуситом в проекции синуса видна тень инородного тела, которая является йодоформной  турундой

Ортопантомограмма нижнего отдела верхнечелюстного синуса

Рис.9-4. На ортопантомограмме в нижнем отделе верхнечелюстного синуса видна тень инородного предмета, которая является остаточным корнем зуба

 

Морфология

Одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса может иметь острое, подострое и хроническое течение. Хроническая форма воспаления может сопровождаться обострением.
При макроскопическом осмотре неизменённая слизистая оболочка верхнечелюстного синуса имеет гладкую поверхность желтовато-розового цвета с сетью мелких кровеносных сосудов. По мере развития хронического продуктивного воспаления можно наблюдать отёк слизистой оболочки и её гиперемию с расширенными и полнокровными сосудами. Сосуды при выраженном утолщении слизистой оболочки могут не прослеживаться. Локальные изменения слизистой оболочки располагаются чаще всего в области дна синуса и внутренней стенки носа, сочетаясь при этом с видимо неизменной слизистой оболочкой в других отделах. При хроническом диффузном синусите изменения слизистой оболочки наблюдаются по всему периметру стенок синуса. Утолщение слизистой оболочки может варьировать от незначительного, при начальной стадии синусита, до значительного с уменьшением просвета синуса. Могут наблюдаться множественные мелкие и/или единичные крупные полипы. В синусе можно обнаружить слизь в разном количестве, гнойное содержимое, друзы грибков и инородные предметы. Содержимое синуса, как правило, имеет неприятный, а иногда зловонный запах.

При патологогистологическом исследовании слизистой оболочки верхнечелюстного синуса могут наблюдаться участки десквамации мерцательного эпителия вплоть до образования язв и участков некробиоза с постепенным его замещением многоядерным плоским эпителием. При полипозной форме синусита эпителий образует выросты (рис. 9-5).

Полипозное разрастание слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

 Рис. 9-5. На микрофотографии отмечается полипозное разрастание слизистой оболочки верхнечелюстного синуса

По мере прогрессирования воспалительного процесса происходит утолщение эпителиального слоя за счёт отёка. Сосуды при этом расширенные и полнокровные, их стенки разрыхлены, утолщены и склерозированы, могут наблюдаться участки кровоизлияний. Клеточный компонент воспаления представлен инфильтратами, состоящими из гистиоцитов, лимфоцитов и плазматических клеток, вплоть до образования лимфоидных фолликулов. В инфильтратах могут обнаруживаться лейкоциты и микроабсцессы, увеличение количества которых свидетельствует об активности воспалительного процесса. Слизистые железы находятся в состоянии гиперфункции. Их просветы расширены и переполнены слизью. Слизь можно обнаружить в криптах эпителия. Возможно образование полостей, заполненных слизью. Увеличивается общая секретирующая поверхность эпителия, что клинически сопровождается постоянными выделениями из носа. Патоморфологические изменения усиливаются при наличии постоянного источника инфицирования со стороны периодонта или через ороантральное сообщение. Постепенно нарастают явления фиброза и склероза слизистой оболочки. При наличии ороантрального сообщения свищевой ход выстлан многослойным плоским эпителием с явлениями акантоза.  В некоторых случаях в патологический процесс могут вовлекаться костные стенки верхнечелюстного синуса, о чём свидетельствуют явления гиперостоза. Патоморфологическая картина при одонтогенном верхнечелюстном синусите может иметь значительную вариабельность в зависимости от формы (острая или хроническая, хроническая в стадии обострения), активности и длительности воспалительного процесса, адекватности и эффективности противовоспалительной терапии. Одновременно могут наблюдаться явления экссудативного и продуктивного воспалительного процесса. Воспалительные изменения имеют более выраженный характер в области ороантрального сообщения или инородного тела. Для одонтогенного верхнечелюстного синусита более характерна хроническая форма с локальным вариантом распространения патологического процесса в зависимости от расположения причинного фактора. Если хроническому воспалению предшествовала острая форма синусита, патологический процесс приобретает, как правило, диффузный характер.


 Клиническая картина верхнечелюстного синусита


Клиническая картина одонтогенного верхнечелюстного синусита разнородна. Существует вероятность двустороннего воспаления верхнечелюстного синуса, однако, в отличие от синуситов риногенного происхождения, одонтогенные синуситы имеют, как правило, односторонний характер.
В большинстве случаев одонтогенный верхнечелюстной синусит имеет хроническое течение с невыраженной симптоматикой.
Клиническая картина острого синусита встречается реже и при этом, как правило, комбинируется с симптомами острого или обострившегося периодонтита, нагноения радикулярной кисты и прочих одонтогенных заболеваний. Сходная симптоматика может наблюдаться при обострении хронического одонтогенного синусита. Характерными для острого воспаления являются жалобы на боль и тяжесть в половине лица с иррадиацией в височную, затылочную и лобную область и зубы верхней челюсти. Боль в области моляров и премоляров может усиливаться при накусывании, особенно в области причинного зуба. Возникает заложенность соответствующей половины носа, нарушается обоняние. Пациент отмечает появление выделений из носа, сначала слизистых в небольшом количестве, затем выделения усиливаются и приобретают серозногнойный характер. После самостоятельного оттока или в результате пункции содержимого синуса жалобы на боль могут стать менее интенсивными. Пациенты отмечают общую слабость, потерю аппетита, повышение температуры от 37,5 °С и выше. Возможен озноб, тошнота и рвота, которые свидетельствуют о выраженной интоксикации организма. После эффективного лечения описанные жалобы устраняются.  При переходе острой стадии одонтогенного верхнечелюстного синусита в хроническую жалобы на боль становятся менее интенсивными или исчезают. Пациенты продолжают отмечать тяжесть в области верхней челюсти и сопредельных областях. Выделения из носа становятся периодическими, слизисто-гнойными с неприятным или даже гнилостным запахом. Сохраняется затруднение носового дыхания и нарушение обоняния с поражённой стороны. Общее состояние удовлетворительное с возможным понижением трудоспособности и утомляемостью. Температура тела не повышена или субфебрильная в зависимости от активности воспалительного процесса. В некоторых случаях хроническая форма одонтогенного верхнечелюстного синусита может протекать бессимптомно и выявляется только при обследовании пациента.

Клиническая картина одонтогенного перфоративного верхнечелюстного синусита имеет свои особенности. Жалобы пациентов после возникновения ороантрального сообщения зависят от наличия или отсутствия одонтогенного синусита до возникновения данного осложнения. В первом случае возникновение перфорации может привести даже к облегчению, так как лунка зуба становится дополнительным путём эвакуации содержимого синуса (рис. 9-6, а). При интактном синусе в результате инфицирования могут возникнуть явления острого воспаления, однако в большинстве случаев жалобы таких пациентов связаны только с наличием ороантрального сообщения. При возникновении перфорации появляются жалобы на необычные ощущения, связанные с попаданием воздуха или жидкости в верхнечелюстной синус и полость носа. Иногда может изменяться тембр голоса (ринолалия). Дополнительные жалобы могут появляться постепенно, в результате инфицирования и развития воспаления слизистой оболочки синуса. Возможны случаи первичнохронического перфоративного верхнечелюстного синусита с отсутствием явных клинических признаков острой стадии заболевания и обострений воспалительного процесса в динамике.

Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит

Рис. 9-6. На прямой рентгенограмме черепа (а) гомогенное затемнение левого верхнечелюстного синуса при хроническом одонтогенном верхнечелюстном синусите. На ортопантомограмме (б) видны признаки хронического периодонтита 25, 26, 27, 28-го зубов

При внешнем осмотре у некоторых больных с острым или обострившимся хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом можно обнаружить нарушение конфигурации лица в виде припухлости в щёчной и подглазничной области. Припухлость возникает за счёт отёка, не имеет чётких границ, мягкие ткани безболезненные или слабоболезненные при пальпации. В некоторых случаях болевые ощущения могут определяться при пальпации и перкуссии передней стенки верхней челюсти и скуловой кости. Регионарные лимфатические узлы увеличенные и болезненные. Данные симптомы отсутствуют в стадии ремиссии воспалительного процесса. Более выраженная отёчность щеки наблюдается у тех больных, у которых хронический синусит развился вследствие хронического одонтогенного остеомиелита альвеолярного отростка или тела челюсти.
При риноскопии у пациентов с острым синуситом можно обнаружить гиперемию и отёк слизистой оболочки носа, увеличение раковин. При наклоне головы вперёд, особенно после анемизации слизистой оболочки сосудосуживающими препаратами, определяется появление слизи или гнойного отделяемого из синуса. При пункции верхнечелюстного синуса через нижний носовой ход можно получить значительное количество экссудата. При хроническом течении одонтогенного верхнечелюстного синусита отёк и гиперемия слизистой оболочки носа может отсутствовать. Если ostium maxillare не закрыто полипом, отток гнойного экссудата через естественное соустье не нарушается. Его следы можно обнаружить в области среднего носового хода. При осмотре полости рта при остром синусите можно выявить отёк и гиперемию слизистой оболочки верхнего свода на стороне поражения. Премоляры и моляры могут быть разрушены кариозным процессом (см. рис. 9-6, б). При перкуссии зубов определяется боль, более интенсивная в области зуба в состоянии обострения одонтогенного воспаления. В хронической стадии данные симптомы в большинстве случаев отсутствуют, что требует от врача необходимости дополнительного обследования для более точной диагностики причинного фактора и определения лечебных мероприятий для его устранения.
 При наличии определённых жалоб пациента, возникающих после удаления зуба, врач с помощью воздушных проб, осмотра лунки и её осторожного зондирования может выявить наличие ороантрального сообщения. При этом можно обнаружить выделение гнойного содержимого из лунки удалённого зуба, интенсивность которого максимальна при обострении воспалительного процесса. При отсутствии отделяемого из сообщения и положительных результатов дополнительных методов исследования можно провести пластику ороантрального сообщения без операции радикальной гайморотомии. Вероятность такого исхода высока в случаях отсутствия ранее существовавшего хронического верхнечелюстного синусита и после проведения эффективной общей и местной антибактериальной терапии после возникновения перфорации. Редко наблюдается самопроизвольное закрытие перфорационного отверстия, и вероятность такого исхода следует считать исключением из правила.


 Диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита


Диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита основана на данных жалоб пациента, анамнеза, клинической картины заболевания (внешний и внутриротовой осмотр) и результатов дополнительных методов исследования. Одонтогенный характер синусита диктует необходимость тщательного обследования зубов и пародонта на поражённой стороне, что важно для планирования комплексного плана лечения.
Основным методом диагностики верхнечелюстного синусита считается рентгенография придаточных пазух носа. На прямой рентгенограмме черепа, выполненной в подбородочно-носовой проекции, верхнечелюстной синус из-за своей воздушности хорошо определяется на фоне окружающей костной ткани. Затемнение (на рентгенограмме - просветление) синуса свидетельствует о наличии воспалительных изменений слизистой оболочки (см. рис. 9-1, а; 9-6, а; 9-9, а). При остром верхнечелюстном синусите или при его обострении затемнение имеет тотальный характер. После проведения антибактериальной терапии интенсивность затемнения может уменьшаться, в некоторых случаях воздушность синуса может восстанавливаться. Постоянный характер затемнения верхнечелюстного синуса вне зависимости от проведённой антибактериальной терапии подтверждает хронический вариант одонтогенного синусита. При хронической форме воспалительного процесса изменения могут иметь локальный характер и определяться только в области дна синуса, в том числе в виде чётких контуров полипов. В некоторых случаях на рентгенограмме в проекции синуса можно обнаружить тени инородных предметов: пломбировочного материала, корней зубов и т.п. Возле стенки носа иногда выявляется рентгенологическая тень, которую можно принять за инородный предмет. Следует помнить, что в этой зоне могут располагаться аспергилломы, которые являются колонией плесневого грибка Aspergillus (рис. 9-9, а). Улучшить информативность обзорной рентгенографии можно с помощью наполнения верхнечелюстного синуса контрастным препаратом.

Аспергиллома

Рис. 9-9. На прямой рентгенограмме черепа (а) и КТ (б) пациента с левосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом в проекции синуса видна тень инородного тела, которая является аспергилломой

Прямая рентгенография черепа является недостаточно информативным методом для определения радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса. В некоторых случаях за радикулярную кисту можно ошибочно принять контуры крупного полипа.
Для получения комплексной информации обзорную рентгенографию следует комбинировать с ортопантомографией. Данный метод не позволяет диагностировать синусит, однако даёт информацию о состоянии костных стенок верхнечелюстного синуса, периодонта, рядом расположенных зубов. Ортопантомография позволяет обнаружить в проекции синуса инородные предметы, периапикальные очаги, контуры радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса, оценить качество пломбировки каналов зубов, выявить факт выведения пломбировочного материала за верхушки корней (см. рис. 9-3, 9-4, 9-6, б; 9-10, а). Данная информация важна для планирования подготовки больного к операции и уточнения методики хирургического лечения.
Для оценки состояния отдельных зубов, особенно после эндодонтического лечения, более рационально использовать внутриротовую рентгенографию альвеолярного отростка (см. рис. 9-1, б). Рентгенографическое исследование области лунки удаляемого или удалённого зуба может исключить наличие в ней или в нижнем отделе синуса остаточного корня.
КТ верхнечелюстных синусов в аксиальной проекции с реконструкцией изображения во фронтальной плоскости даёт комплексную информацию обо всех особенностях патологического процесса в синусе и окружающих тканях (см. рис. 9-9, б; 9-10, б; 9-11), что особенно важно в сложных дифференциально-диагностических случаях, особенно при остеомиелите верхней челюсти и новообразованиях верхнечелюстного синуса. При определённых обстоятельствах данный метод может заменить проведение обзорной рентгенографии придаточных пазух носа и ортопантомографии (рис. 9-11, а, б). Ограничивает применение КТ для диагностики верхнечелюстного синусита относительно высокая по сравнению с другими рентгенологическими методами стоимость данного исследования.

Радикулярная киста, оттеснившая дно верхнечелюстного синуса

Рис. 9-10. На ортопантомограмме (а) и компьютерной томограмме (б) видна радикулярная киста, оттеснившая дно верхнечелюстного синуса. В остальной части синуса слизистая оболочка не изменена

При наличии ороантрального сообщения через свищевой ход с помощью фиброскопа можно провести гаймороскопию. Результат оценки состояния верхнечелюстного синуса позволяет уточнить показания для выбора методики и места хирургического лечения. При отсутствии изменений в синусе или при локальном расположении патологических элементов поражения необходимости в проведении операции радикальной гайморотомии нет и закрытие лунки удалённого зуба можно провести в поликлинических условиях.
При обнаружении выраженных изменений со стороны слизистой оболочки показана госпитализация пациента для проведения соответствующего лечения. Кроме того, с помощью фиброскопа можно провести биопсию в нужном участке для патоморфологического исследования.
Микробиологическое исследование содержимого, полученное при пункции синуса в области нижнего носового хода или через ороантральное сообщение (при его наличии), позволяет выявить видовой и количественный характер микрофлоры, её патогенность и чувствительность к антибактериальному препарату, что важно для планирования и рационального лечения.
Важную информацию о состоянии премоляров и моляров верхней челюсти можно получить с помощью электроодонтометрии, которая наряду с рентгенологическим исследованием позволяет уточнить показания для проведения соответствующего предоперационного лечения.
В связи со значительным удельным весом перфоративных синуситов среди одонтогенных форм поражения верхнечелюстного синуса врач должен владеть приёмами диагностики его перфораций.

Правосторонний хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит

Рис. 9-11. Компьютерные томограммы (а, б) пациента с правосторонним хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом. Верхнечелюстной синус практически полностью заполнен полипозноизменённой слизистой оболочкой. Виден одонтогенный источник в виде пародонтита тяжёлой степени тяжести в области 16 и 17-го зубов

Так, непосредственно после удаления зуба и перфорации из лунки может появиться кровянистый пузырёк воздуха. В дальнейшем диагностика основана на жалобе пациента, что во время еды из носа выделяется жидкость.
 Обнаружить нарушение герметичности синуса можно при зондировании лунки удалённого зуба. В случае перфорации инструмент погружается в верхнечелюстной синус. Пользоваться данным приёмом следует с осторожностью. Если сохранена слизистая оболочка синуса, её во время зондирования можно перфорировать.
 При хроническом верхнечелюстном синусите полип может закрыть свищевой ход. Если ввести в лунку зонд и приподнять полип, можно открыть сообщение, о чём свидетельствует появление содержимого синуса.
 Сообщение полости рта с полостью синуса можно обнаружить с помощью воздушных проб. Врач зажимает крылья носа пациента и предлагает ему выдуть воздух из лёгких через нос.
При перфорации можно обнаружить свободное прохождение воздуха через лунку удалённого зуба с характерным свистящим звуком. В некоторых случаях проба может быть ложноотрицательной в связи с тем, что ороантральное сообщение может закрываться по типу клапана со стороны синуса подвижным полипом или грануляционной тканью.
 Возможен ещё один вариант воздушной пробы. Для этого пациента просят надуть щёки. При наличии ороантрального сообщения пациент этого сделать не может, так как воздух свободно проходит в синус и выходит через нос. Пользоваться данной пробой необходимо с осторожностью во избежание попадания в синус инфицированного содержимого полости рта.
Данные диагностические пробы будут отрицательными при сообщении лунки удалённого зуба с полостью радикулярной кисты, оттеснившей дно верхнечелюстного синуса. Это связано с тем, что кистозная полость отграничена от верхнечелюстного синуса оболочкой, а в некоторых случаях костной перегородкой и слизистой оболочкой синуса, которые препятствуют прохождению воздуха.  Для диагностики нарушения воздушности синуса, которое возникает при продуктивном воспалении слизистой оболочки синуса, следует закрыть ноздрю с противоположной стороны и предложить пациенту подуть воздух через нос. Процедуру следует повторить с обеих сторон. С пораженной стороны звук будет более глухой. Симптом становится особенно отчётливым по мере прогрессирования хронического воспаления в верхнечелюстном синусе и нарушения его просвета.

Дифференциальная диагностика

 Дифференциальную диагностику следует проводить между риногенным и одонтогенным верхнечелюстными синуситами. Она необходима для определения плана консервативного и уточнения методики хирургического лечения, особенно в части предоперационной подготовки соответствующих зубов. Клиническая симптоматика данных заболеваний имеет сходный характер. Важными отличиями является двусторонний характер поражения при риногенном синусите и односторонний - при одонтогенном. При одонтогенном синусите можно обнаружить периапикальный источник инфицирования верхнечелюстного синуса. Головня боль характерна как для риногенного, так и для одонтогенного синусита, однако в первом случае она имеет более интенсивный характер в связи с нарушением оттока в области естественного устья и развитием пансинусита. Наилучшие результаты при обследовании пациента с верхнечелюстным синуситом можно получить при кооперации двух специалистов: стоматолога-хирурга и оториноларинголога.

 У врача должна быть онкологическая настороженность в связи с возможностью поражения слизистой оболочки синуса злокачественным новообразованием. Провести дифференциальную диагностику с одонтогенным верхнечелюстным синуситом позволяют различные методы рентгенографических исследований. Веским доказательством злокачественного новообразования может быть деструкция костных стенок верхнечелюстного синуса. Информативными могут быть также радиоизотопные методы диагностики. Однако установить точный диагноз можно только с помощью патологогистологического исследования биоптата или материала, полученного при гайморотомии.

Лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита


Существуют различные методики лечения одонтогенного верхнечелюстного синусита. Консервативное лечение проводится при острой форме заболевания. Основные принципы лечения заключаются в том, чтобы создать максимальные условия для эвакуации экссудата из верхнечелюстного синуса, улучшить его воздушность, воздействовать на микрофлору с помощью местной и общей антибактериальной терапии. Наряду с этим следует провести лечение причинного зуба и одонтогенного воспалительного очага. Комплексная терапия при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите в большинстве случаев может привести к стиханию воспалительных явлений и выздоровлению пациента. В некоторых случаях воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе приобретает хроническое течение.
В большинстве случаев одонтогенный верхнечелюстной синусит с самого начала заболевания является хроническим. Консервативная терапия приобретает особое значение при обострении хронического синусита. Её методика сходная с таковой при остром одонтогенном верхнечелюстном синусите.
Консервативное лечение хронической формы одонтогенного верхнечелюстного синусита в большинстве случаев не приводит к выздоровлению пациента. Даже в состоянии ремиссии патологический процесс продолжается, нарушаются функциональные возможности верхнечелюстного синуса.
Хирургическая тактика при возникновении перфорации синуса, в том числе осложнённой проталкиванием корня зуба в верхнечелюстной синус, может быть различной в зависимости от медицинского учреждения, где производилось удаление зуба, квалификации врача и клинического состояния синуса. Важно, чтобы перед удалением зуба пациент был обследован на предмет выявления одонтогенного верхнечелюстного синуса.
Ороантральное сообщение, образовавшееся на фоне отсутствия клиники одонтогенного верхнечелюстного синусита, следует устранить непосредственно после удаления зуба. Оно может быть устранено с помощью закрытия лунки удалённого зуба хорошо мобилизованным слизисто-надкостничным лоскутом со стороны щеки.  Менее результативным методом считается закрытие перфорации с помощью йодоформной* турунды. Следует помнить, что заживление лунки удалённого зуба происходит вследствие организации сгустка крови. Поэтому лунку зуба не тампонируют, а только прикрывают устье турундой. Фиксировать йодоформную* марлю можно с помощью швов к окружающей десне или лигатурой к соседним зубам. Недостатком метода является отсутствие полной герметичности лунки и пропитывание йодоформной* повязки пищевым детритом. Улучшить прогноз при использовании данного метода можно после изготовления и применения защитной пластинки.
В случае проталкивания зуба в верхнечелюстной синус врач должен придерживаться тактики, как при возникновении перфорации. Раннее удаление этого зуба и пластика перфорационного отверстия предупреждают инфицирование верхнечелюстного синуса и развитие перфоративного синусита. Удаление корня зуба из верхнечелюстного синуса при определённой квалификации врача - несложная процедура. Для этого откидывают трапециевидный слизисто-надкостничный лоскут с вестибулярной стороны, фрезой или кусачками расширяют лунку зуба, вскрывают синус и удаляют зуб. При его расположении в глубоких отделах синуса последний тампонируют стерильным бинтом, при извлечении которого возможно удаление зуба. Иногда для этого требуется несколько попыток. Зуб можно удалить под визуальным контролем через лунку с помощью эндоскопа. При неизменённой слизистой оболочке верхнечелюстного синуса создавать искусственное соустье в области нижнего носового хода при этом не требуется.
После пластики перфорации в области лунки удалённого зуба щёчным лоскутом пациенту назначают противовоспалительную терапию и продолжают лечение в амбулаторных условиях. Если квалификация врача не позволяет удалить остаточный корень из синуса и/или произвести пластику лунки удалённого зуба, он должен прикрыть лунку йодоформной* турундой, назначить противовоспалительную терапию и направить пациента в специализированное учреждение, где в зависимости от клинических показаний в амбулаторных или стационарных условиях будет проведено соответствующее хирургическое лечение. При наличии у пациента признаков хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита причинный зуб в амбулаторных условиях удалять не следует. Пациента необходимо направить для лечения в стационар, где удаление зуба будет проведено во время операции радикальной гайморотомии. Одновременно производится в случае необходимости и пластика лунки удалённого зуба.
Если удаление зуба у пациента с хроническим одонтогенным верхнечелюстным синуситом проводилось в амбулаторных условиях, то при возникновении данного осложнения врач должен промыть синус антисептическими препаратами, назначить противовоспалительную терапию и направить пациента для комплексного хирургического лечения в стационар. Активный отток экссудата через лунку зуба и регулярные промывания верхнечелюстного синуса могут значительно уменьшить воспалительный процесс и создать для хирургического лечения более благоприятные условия.
 При обращении за помощью пациента с уже сформированным свищевым ходом тактика врача зависит от времени, которое прошло после удаления зуба, и клинического состояния верхнечелюстного синуса. Если удаление зуба было проведено несколько дней назад, то при отсутствии хронического верхнечелюстного синусита в течение двух, иногда трёх недель существует вероятность самопроизвольного закрытия перфорации. Вероятность такого исхода значительно повышается при промывании синуса антисептическим препаратом с учётом динамики заживления лунки и эффективной антибактериальной терапии. Самопроизвольное закрытие ороантрального сообщения даже при активной терапии происходит далеко не всегда. Поэтому при интактном верхнечелюстном синусе лучше провести закрытие лунки удалённого зуба местными тканями, что при правильном выполнении методики может гарантировать положительный исход.

Основным методом лечения хронического верхнечелюстного синусита считаются радикальные гайморотомии (синусотомии), большинство из которых в челюстно-лицевой хирургии в течение длительного времени выполняется по методике Колдуэлла-Люка (рис. 9-13). Эффективность данной методики объясняется тем, что она создаёт максимальные условия для визуального контроля во время ревизии и санации верхнечелюстного синуса. Данную операцию можно выполнять как под общим, так и под местным обезболиванием. Для обезболивания требуется проведение инфраорбитальной, туберальной, резцовой и нёбной анестезий с дополнением в виде инфильтрационной анестезии по переходной складке в пределах фронтальной группы зубов верхней челюсти. Для аппликационного обезболивания слизистой оболочки носа в область нижнего носового хода вводят турунду, пропитанную раствором анестетика. В частности, для этой цели можно использовать 10 % раствор лидокаина.
Производят разрез по переходной складке от уздечки верхней губы до уровня второго премоляра, первого моляра. После рассечения слизистой оболочки и надкостницы отслаивают мягкие ткани и обнажают переднюю стенку верхнечелюстного синуса.
При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не травмировать сосудисто-нервный пучок, выходящий из foramen infraorbitale, что позволяет избежать кровотечения и нарушения чувствительности. В области клыковой ямки с помощью стамески, трепана или фрезы трепанируют переднюю стенку верхнечелюстного синуса (см. рис. 9-13, а). Работа стамеской наименее предпочтительная, так как может привести к неровным изломам и трещинам кости, которые приходится сглаживать костными кусачками.  Через трепанационное отверстие проводят ревизию синуса и тщательно удаляют утолщённую полипозноизменённую слизистую оболочку, полипы, грануляции, инородные предметы и остаточные корни зубов. Участки неизменённой слизистой удалять не следует. Пользоваться инструментами в верхнечелюстном синусе следует с осторожностью, так как в некоторых участках стенка может быть резорбирована или отсутствовать. В области нижнего носового хода трепанируют стенку носа для создания искусственного соустья. Оно должно быть достаточным для оттока экссудата из верхнечелюстного синуса. После гемостаза и антисептической обработки верхнечелюстной синус с целью предотвращения послеоперационного кровотечения тампонируют йодоформной* турундой, конец которой выводят через соустье в нос и наружу (см. рис. 9-13, в).

Этапы операции радикальной гайморотомии

Рис. 9-13. Этапы операции радикальной гайморотомии: трепанация (а), удаление полипозноизменённой слизистой оболочки (б), тампонада синуса йодоформной* турундой (в), наложение первичных швов (г)

Рану в преддверии полости рта наглухо ушивают узловыми швами (рис. 9-13, г). Наружно накладывают давящую повязку. Удаление йодоформной* турунды производят на следующий день. В данном случае представлен классический вариант радикальной операции на верхнечелюстном синусе. Она может иметь определённые особенности в зависимости от необходимости решения дополнительных задач. В случае необходимости удаления во время операции премоляров или моляров, лучше это сделать до проведения радикальной гайморотомии, так как существует вероятность возникновения перфорации, что может определять характер разрезов. При наличии ороантрального сообщения горизонтальный разрез по переходной складке, необходимый для гайморотомии, дополняют двумя разрезами, сходящимися к лунке удалённого зуба. Между горизонтальным и вертикальным разрезами желательно создавать закруглённый, а не острый угол, который может создавать трудности при перемещении трапециевидного лоскута. Пластика щёч- ным лоскутом - наиболее распространённая методика закрытия ороантрального сообщения. При соблюдении опреде- лённых принципов её результат вполне предсказуем. Лоскут всегда должен перемещаться свободно и закрывать лунку зуба без натяжения, для этого у его основания осторожно без повреждения сосудов рассекают надкостницу. Край лоскута не должен находиться над лункой. Его следует уложить на деэпителизированную полоску десны с нёбной стороны, имеющей костное основание. Лоскут при наложении швов должен быть в максимально расправленном состоянии. Этот эффект можно усилить и сделать его постоянным на период заживления с помощью специальных обвивных швов, которые прижимают боковые части лоскута к соседним зубам. В послеоперационном периоде после пластики ороантрального сообщения рекомендуется пользоваться заранее изготовленной из пластмассы защитной пластинкой. Однако при соблюдении всех принципов пластики особой необходимости в защите лоскута с помощью пластинки не существует. Методика применения для закрытия ороантрального сообщения щёчного лоскута относительно проста и достаточно эффективна, что обусловливает её преимущественное применение в клинической практике. Недостатком данной методики служит то, что при перемещении лоскута уменьшается глубина верхнего свода преддверия рта за счёт складки слизистой оболочки. Это может существенно нарушить параметры протезного ложа у пациентов с беззубой челюстью и функционирование съёмного протеза.

Вид после закрытия рецидива ороантрального сообщения

Рис. 9-15. Вид после закрытия рецидива ороантрального сообщения в области удалённого 16-го зуба полнослойным лоскутом со стороны нёба

Пластика ороантрального сообщения щёчным лоскутом трудновыполнимая у пациентов с рецидивом свищевого хода после неудачно проведённых пластических операций. В таких случаях пластику ороантрального сообщения осуществляют перемещённым полнослойным нёбным лоскутом (рис. 9-15). Сущность данного метода заключается в том, что на нёбе выкраивают полуовальный лоскут, обращённый основанием к мягкому нёбу. Длина лоскута должна быть достаточной для того, чтобы после перемещения он полностью перекрывал лунку удалённого зуба. При отслаивании лоскута следует избегать травмы сосудисто-нервного пучка, выходящего из foramen palatinum majus. Данный метод имеет определённые недостатки. Нёбный лоскут достаточно толстый, что ограничивает возможности его ротации при проведении пластики. После его перемещения на нёбе остается открытый участок кости, который заживает посредством вторичного натяжения под йодоформной* турундой, которая удерживается швами или защитной пластинкой.

Более физиологичен метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного субэпителиального нёбного лоскута (Щипский А.В., 2007), с применением которого можно исключить недостатки, присущие методикам с использованием щёчного и полнослойного нёбного лоскутов (рис. 9-16).

Пластика ороантрального сообщения

Рис. 9-16. Пластика ороантрального сообщения в области удалённого 16-го зуба (а) расщеплённым (б) субэпителиальным васкуляризированным нёбным лоскутом (в, г) (метод А.В. Щипского)

Данную методику осуществляют следующим образом. При отсутствии зубов разрез производят по нёбной границе альвеолярного гребня, при включённом дефекте зубного ряда отступя около 3 мм от края десны. В области премоляров его продлевают до нёбного шва. Осторожно, чтобы не повредить нёбный сосудисто-нервный пучок, отслаивают полнослойный слизисто-надкостничный лоскут. Затем его осторожно расщепляют на две части: поверхностную слизистую и глубокую - субэпителиальную (см. рис. 9-16, б). Без слизистой субэпителиальная часть становится подвижной и легко перемещается в сторону ороантрального сообщения. Её фиксируют П-образным матрацным швом под слегка отсепарированный край десны с вестибулярной стороны (см. рис. 9-16, в). Оставшуюся наружную слизистую часть нёбного лоскута укладывают на прежнее место, закрывая раневую поверхность на нёбе, и фиксируют по периферии узловыми швами (см. рис. 9-16, г). В результате заживление происходит первичным натяжением. Частичная деэпителизация слизистого лоскута в процессе заживления не сказывается на конечном результате. Предложенный метод пластики ороантрального сообщения с помощью васкуляризированного нёбного субэпителиального лоскута лишён недостатков, присущих применению для этих целей полнослойного нёбного лоскута. В отличие от него необходимости использования в послеоперационном периоде защитной пластинки нет, так как дефект на твёрдом нёбе закрыт биологической повязкой в виде слизистой части нёбного лоскута. Данный метод можно использовать как при включённом дефекте зубного ряда, так и на беззубом альвеолярном отростке. В последнем случае можно избежать применения для пластики ороантрального сообщения щёчного лоскута и полностью сохранить рельеф протезного ложа.
В некоторых случаях у пациентов лунку зуба перед её пластикой мягкими тканями можно заполнить костным ауто-, аллотрансплантатом или остеопластическим материалом ксеногенного или искусственного происхождения. При склеротическом типе строения верхнечелюстного синуса это может создать условия для установки дентального импланта. Существует много других способов пластики ороантрального сообщения, которые могут иметь практический интерес для специалистов.
После радикальной операции на верхнечелюстном синусе, в том числе с пластикой ороантрального сообщения, больному назначают десенсибилизирующие и антибактериальные препараты (антибиотики и сульфаниламиды). В нос закапывают сосудосуживающие средства (нафтизин*, санорин* и т.п.). Швы снимают через 7 дней после операции. В некоторых случаях часть швов в области лунки удалённого зуба снимают на 9-10-й день. Сроки использования защитной пластинки врач определяет в индивидуальном порядке. В динамике по показаниям через искусственное соустье можно промывать верхнечелюстной синус антисептическими препаратами, что способствует выздоровлению (см. рис. 9-12, б). Данная процедура становится необходимой, если из носа усилилось выделение слизи. Таким образом, можно предупредить рецидив верхнечелюстного синусита.

Осложнения

После радикальной гайморотомии пациенты могут отмечать временное нарушение чувствительности в области верхней губы и зубов на стороне операции.
Правильно сформированное искусственное соустье в области нижнего носового хода предупреждает развитие повторного воспаления в верхнечелюстном синусе из-за его аэрации и хорошего оттока. Кроме того, через него врач в случае необходимости может промывать полость антисептическими препаратами. В отдельных случаях возможны рецидивы ороантрального сообщения. При правильном выборе методики и проведении пластической операции их можно избежать.

Острый верхнечелюстной синусит может осложняться пансинуситом, периоститом и даже остеомиелитом верхней челюсти. При развитии абсцесса или флегмоны глазницы, тромбофлебита вен лица и синусов твёрдой мозговой оболочки существует риск смертельного исхода.

Прогноз

При правильном консервативном лечении острого и хирургическом лечении хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита наступает выздоровление.

Профилактика

Профилактика одонтогенных верхнечелюстных синуситов заключается в своевременном лечении пародонтита, кариеса зубов и его осложнённых форм. При удалении зубов верхней челюсти следует избегать образования перфорации дна верхнечелюстного синуса, а в случае её возникновения владеть приёмами её ликвидации.
После радикальной гайморотомии пациенты могут отмечать временное нарушение чувствительности в области верхней губы и зубов на стороне операции.
Правильно сформированное искусственное соустье в области нижнего носового хода предупреждает развитие повторного воспаления в верхнечелюстном синусе из-за его аэрации и хорошего оттока. Кроме того, через него врач в случае необходимости может промывать полость антисептическими препаратами. В отдельных случаях возможны рецидивы ороантрального сообщения. При правильном выборе методики и проведении пластической операции их можно избежать.
 Острый верхнечелюстной синусит может осложняться пансинуситом, периоститом и даже остеомиелитом верхней челюсти. При развитии абсцесса или флегмоны глазницы, тромбофлебита вен лица и синусов твёрдой мозговой оболочки существует риск смертельного исхода.

Используемые материалы: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010


Разделы сайта


Главная
Общие вопросы
Операция удаления зуба
Удаление зубов щипцами
Осложнения при удалении зуба
Показания и противопоказания к удалению зуба
Удаление резцов и клыков на верхней челюсти
Удаление премоляров на верхней челюсти
Удаление моляров на верхней челюсти
Методы анестезий
Инфильтрационная анестезия
Интралигаментарная анестезия
Внутрикостная анестезия
Резцовая анестезия
Палатинальная анестезия
Туберальная анестезия
Инфраорбитальная анестезия
Крылонёбная анестезия палатинальным путем
Мандибулярная анестезия
Торусальная анестезия по Вейсбрему
Ментальная анестезия
Щечная анестезия
Язычная анестезия
Анатомия зубочелюстной системы
Строение черепа человека
Строение нижней челюсти
Строение верхней челюсти
Общее строение зубов
Височно-нижнечелюстной сустав - ВНЧС
Строение резцов
Особенности обследования
Анамнез жизни
Анамнез заболевания
Осмотр хирургического больного
Дополнительные методы обследования
Опрос больного
Стоматологические инструменты
Заболевания ЧЛО
Одонтогенные воспалительные процессы
Периодонтит
Периостит челюсти
Резекция верхушки корня зуба
Одонтогенный остеомиелит челюсти
Одонтогенный верхнечелюстной синусит
Кисты челюстей
Радикулярные кисты
Абсцессы и флегмоны головы и шеи
Абсцессы и флегмоны височной области
Абсцессы, флегмоны крылонебной и подвисочной ямок
Абсцессы, флегмоны крыловидно-челюстного пространства
Абсцессы, флегмоны щечной области
Абсцессы и флегмоны области глазницы
Абсцессы и флегмоны подглазничной области
Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области
Абсцессы и флегмоны околоушной области
Абсцессы и флегмоны поджевательного пространства
Абсцессы и флегмоны занижнечелюстного пространства
Травмы ЧЛО
Неогнестрельные повреждения ЧЛО
Вывих зуба
Перелом зуба
Перелом альвеолярного отростка
Переломы нижней челюсти
Переломы верхней челюсти
Консервативные методы иммобилизации отломков челюстей
Остеосинтез челюсти, оперативные методы лечения переломов челюстей
Переломы скуловой кости и дуги, классификация, клиника, лечение
Переломы костей носа, клиника, лечение
Осложнения, возникающие при переломах челюстей, виды, причины, лечение
Медикаментозное и физиолечение переломов челюстей
Вывих нижней челюсти, клиника, лечение
Повреждения мягких тканей лица, виды, клиника, лечение
Огнестрельные повреждения ЧЛО
Огнестрельное ранение и АФО лица и шеи
Карта сайта
Обратная связь

Поделись с друзьями!