Характер огнестрельного ранения зависит не только от вида ранящего снаряда, но и от анатомических и физиологических особенностей лица.
Рассмотрим положительные и отрицательные стороны этих особенностей.
Повреждение богатой сосудистой сети лица сопровождается сильным кровотечением, которое в ряде случаев может приводить к развитию геморрагического шока. Прохождение ранящего снаряда рядом с крупным сосудом заставляет его вибрировать вместе со стенками временной пульсирующей полости, создаваемой ранящим снарядом. Внутри сосуда возникает очень мощная ударная волна крови. Распространяясь вверх, она наносит изнутри удар по веществу головного мозга, что формирует картину ушиба головного мозга со всеми вытекающими последствиями.

С другой стороны, богатое кровоснабжение - прекрасная микроциркуляторная сеть, которая обеспечивает высокий темп полноценной репаративной регенерации тканей. Это нельзя объяснить только хорошей насыщенностью тканей необходимыми питательными веществами и кислородом для существующих клеток, поставкой избыточного количества пластического материала и источников энергии для заживления раны. Необходимы строители ткани. Между количеством мелких сосудов, темпом и качеством регенерации имеется прямая зависимость. Дело в том, что вдоль этих сосудов располагаются невзрачные очень вытянутой веретенообразной формы клетки, предназначение которых очень долгое время оставалось неясным, и лишь сравнительно недавно стала известна их роль. После этого появилась возможность научно обосновать высокую регенераторную потенцию тканей лица по сравнению с тканями других областей тела, за исключением, пожалуй, половых органов.

Эти низкодифференцированные клетки называются перицитами, периваскулярными, перикапиллярными, адвентициальными, полипотентными, плюрипотентными клетками, клетками-предшественниками. Под влиянием морфогенетических белков разрушенных тканей клетки-предшественники претерпевают определенные изменения и через ряд переходных форм трансформируются в зависимости от ситуации в ране (вид ткани, рО2 в ткани и др.) в фибро-, хондро- или остеобласты. Эти скелетогенные клетки принимают самое активное участие в заживлении раны мягких и костной тканей.
Следует отметить не только богатую микроциркуляторную сеть, но и способность сосудистой сети лица к быстрой активации коллатералей (резервных сосудов), обычно не участвующих в кровообращении и открывающихся лишь в стрессовых ситуациях. Эту особенность отмечали еще хирурги прошлого столетия. Именно этим объясняется продолжающееся иногда кровотечение из раны лица даже после перевязки наружной сонной артерии, а также возникновение повторных кровотечений через 4-5 дней после перевязки магистральных сосудов, т.е. тогда, когда еще не закончилась организация кровяного тромба в поврежденном сосуде.
Богатая и разнообразная иннервация лица также имеет две стороны. Разрушение больших участков тканей сопровождается повреждением огромного количества чувствительных нервов и их окончаний, больше, чем в других участках человеческого тела. Это сопровождается большим потоком болевых импульсов в головной мозг, что может приводить к возникновению травматического (болевого) шока.
Повреждение ветвей или ствола лицевого нерва даже при наличии очень небольшой раны (d=6-7 мм) сопровождается параличом мимической мускулатуры и искажением лица раненого, а при повреждении двигательных ветвей тройничного нерва - некоторым дисбалансом жевательной функции.
И в то же время богатая хорошо сбалансированная нервная сеть обеспечивает тонкую корреляцию обменных процессов, что положительно влияет на регенераторные возможности тканей лица.
Анатомическое строение нижней челюсти (дугообразная форма) с точки зрения огнестрельного ранения является очень неудачным. Толщина тела челюсти колеблется от 0,5 до 1,8 см. Имея толстый корковый слой, нижняя челюсть образует очень прочные осколки, обладающие большой разрушительной силой.
Ни в каком другом месте человеческого тела не приходится наблюдать, чтобы осколки одной и той же кости были в то же время и вторичными снарядами, разрушающими ту кость, из которой они возникли. Костные осколки и зубы одной половины нижней челюсти, образовавшиеся при огнестрельном ранении, исполняя роль вторичных снарядов, разрушают, дробят другую половину челюсти. В этом случае образуется большая рана костной и мягких тканей, превосходящая входное отверстие в 20-80 раз.

Огнестрельное сквозное ранение: субтотальный отстрел тела нижней челюсти с образованием лоскутной раны, превосходящей входное отверстие в 80 раз.

Находящиеся на пути летящих осколков мышцы дна рта и язык оказываются не только разорванными, но и нафаршированными (напичканными, наполненными) этими осколками. Вторичные ранящие снаряды отрывают кусочки мягких тканей и выбивают участки кости, они создают длинные искривленные каналы, достигающие иногда в длину 20 см и заканчивающиеся в других областях тела.
Хорошо известны результаты многолетних наблюдений нескольких поколений хирургов, свидетельствующие о высокой толерантности тканей лица к ротовой микрофлоре. Поэтому воспалительные явления вокруг осколков зубов или кости, инфицированных оральной микрофлорой, возникают далеко не всегда. Однако ткани нижнего отдела шеи и верхнего плечевого пояса, где сочетанные ранения встречаются довольно часто, весьма болезненно реагируют на внедрение ротовой микрофлоры. Здесь возникают бурно протекающие гнилостно-некротические флегмоны со значительной интоксикацией, высокой температурой тела и обширным поражением клетчатки и мышечной ткани. Мы наблюдали 2 раненых: первому пуля раздробила тело нижней челюсти, а второму она же нанесла касательное ранение первого пальца левой руки. У первого раненого после ПХО и наложения КДА рана зажила первичным натяжением, у второго - возник абсцесс первого пальца, который превратился во флегмону кисти, потребовавшую проведения нескольких разрезов и интенсивной антимикробной терапии.
Нижняя челюсть, будучи сломанной с обеих сторон, под влиянием мышц дна рта смещается назад и способствует западению языка, что приводит к возникновению дислокационной асфиксии. При отстреле тела нижней челюсти (травматическая ампутация) подъязычная кость теряет поддержку со стороны челюстно-подъязычной мышцы и перестает удерживать гортань на необходимом анатомическом уровне. Обе они, подъязычная кость и гортань, смещаясь вниз, тянут за собой сохранившийся язык и вызывают дислокационную асфиксию.
При ранении стенок тела верхней челюсти, толщина которых не превышает 2 мм, не может образоваться осколков, способных серьезно повреждать ткани. Обычно при таких ранениях обнаруживают несколько тонких пластинок, запутавшихся в мягких тканях или осевших в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. Выходное отверстие оказывается на 1—2 мм больше входного, что существенно отличает сквозные ранения тела нижней челюсти. Однако если формирование временной пульсирующей полости происходит в верхнечелюстной пазухе, то она подвергается полному или почти полному разрушению.
Совсем другая картина наблюдается при ранении альвеолярного отростка верхней челюсти. Вторичными снарядами становятся не только толстые куски альвеолярного отростка, но и зубы, находящиеся в нем. При таких ранениях всегда обнаруживают большие дефекты костной ткани, сочетающиеся с образованием либо больших мягкотканных лоскутов, либо дефекта мягких тканей. 

Огнестрельное сквозное ранение: отстрел левой половины верхней губы и всей левой верхней челюсти с сохранением лишь дна глазницы. Справа под ушной раковиной виден зонд, введенный во входное отверстие, которое в 80 раз меньше выходного

Сохранившаяся часть верхней челюсти может отламываться от костей черепа - возникает отраженный перелом вследствие сдвига.
Зубы, выбитые из луночек целиком или их осколки, являются самыми мощными вторичными ранящими снарядами. Разлетаясь при ранении, как бильярдные шары, они ломают кости и глубоко внедряются в мягкие ткани, инфицируя их. Проникновение вторичных ранящих снарядов, инфицированных ротовой флорой, в ткани других областей тела обычно вызывает бурную воспалительную реакцию. Причем преобладает развитие гнилостной флоры, сопровождающееся значительной интоксикацией, высокой температурой тела, очень плохим самочувствием, снижением артериального давления, иногда расстройством работы желудочно-кишечного тракта. При вскрытии таких гнойников выделяется серо-бурый гной с гнилостным запахом и пузырьками газа. Даже ткани приротовой области, хорошо адаптировавшиеся к ротовой флоре, не всегда могут подавить ее без мобилизации защитного механизма - острого гнойного воспаления. Особенно тяжело протекают гнойники окологлоточного пространства и корня языка.
Однако есть и положительная сторона у зубов: они помогают точно проводить топическую диагностику перелома челюсти. Даже небольшое смещение отломка челюсти, подчас невидимое глазом, очень четко воспринимается раненым, который отмечает нарушение смыкания зубов. Описанный нами симптом «зеркальца» также облегчает топическую диагностику перелома челюсти. Огромна роль зубов в иммобилизации отломков сломанной челюсти. При консервативном лечении с помощью назубных проволочных шин они служат для фиксации этих шин, а затем и для вытяжения и закрепления отломков сломанной челюсти. Они могут использоваться при долечивании раненого с помощью назубных или зубонадесневых шин лабораторного изготовления. При остеосинтезе правильность сопоставления отломков в ране контролируют по восстановлению центральной окклюзии.
К негативным особенностям ранений лица следует отнести анатомические или функциональные нарушения жизненно важных органов, расположенных поблизости. К жизненно важным органам относят те органы, повреждение которых несовместимо с жизнью. Это прежде всего головной и спинной мозг (шейный отдел), крупные сосуды, гортань и трахея. Именно повреждение этих органов становится причиной смерти раненого на передовых этапах медицинской эвакуации.
Ударная волна по кости может распространяться на значительное расстояние. При ранении верхней челюсти ударная волна по кости распространяется в лобную и клиновидную кости (в дно и стенки передней и средней черепных ямок), а через них в вещество головного мозга. Это вызывает ушиб головного мозга, что сопровождается развитием комы и потерей сознания продолжительностью от нескольких часов до недели. В легких случаях кратковременная (до 30 мин) потеря сознания будет признаком сотрясения головного мозга.
Нижняя челюсть соединена с основанием черепа через демпфирующее устройство - височно-нижнечелюстной сустав и к тому же площадь ее контакта во много раз меньше, чем у верхней челюсти. Благодаря этому сила ударной волны значительно снижается и травма головного мозга значительно меньше. Именно поэтому ранение нижней челюсти сопровождается сотрясением головного мозга гораздо чаще, чем его ушибом.
Кроме того, при тотальном или субтотальном разрушении верхней челюсти очень часто выламываются участки основания черепа: глазничная часть лобной кости, решетчатая кость, в том числе решетчатая пластинка, с возникновением ликвореи. Причем ликворея бывает настолько активна, что при поступлении раненого в госпиталь через несколько часов после ранения внутричерепное давление успевает снизиться наполовину.
Прохождение пули рядом с шейным отделом позвоночника вызывает его сотрясение, которое в лучшем случае осложняется нарушением функций верхних конечностей, а в худшем - смертью раненого вследствие восходящего отека спинного мозга и заклинивания продолговатого мозга на уровне IV желудочка.
О роли сосудов в возникновении ушиба головного мозга было изложено выше. Здесь же необходимо отметить, что ранение стенки крупного сосуда (сонной артерии, наружной и внутренней яремных вен) или его полный разрыв сопровождается сильным, подчас смертельным кровотечением. Опасно для жизни и образование закрытой расслаивающей гематомы шеи, которая может вызвать стенотическую асфиксию. «Миной замедленного действия» следует считать и травматическую аневризму крупного сосуда.
Ранениями гортани и трахеи обычно занимаются отоларингологи, но борьбу с клапанной асфиксией за жизнь раненого чаще приходится вести челюстно-лицевому хирургу, так как клапаны в виде мягкотканных лоскутов обычно образуются при ранении верхней челюсти, языка, щеки и боковой стенки глотки.
Мимические мышцы начинаются от кости и вплетаются в кожу. Усилия этих мышц левой и правой сторон сбалансированы с помощью кожи. При повреждении кожных покровов этот физиологический баланс нарушается, и края раны расходятся - создается впечатление наличия дефекта тканей, обезображивающего лицо. Возникает несоответствие объема поражения опасности для жизни раненого.

Источник: Швырков М.Б., Буренков Г.И., Деменков В.Р. Огнестрельные ранения лица, ЛОР-органов и шеи: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001{jcomments on}